苏州贺财机械有限公司“7•5”起重伤害事故调查报告
2024年7月5日3时33分许,在苏州贺财机械有限公司车间内发生一起起重伤害事故,造成一人死亡。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,受太仓市人民政府委托,成立了由市应急管理局牵头,市公安局、市场监督管理局、总工会、浏河镇人民政府等部门有关人员组成的苏州贺财机械有限公司“7.5”起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请市纪委监委、检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
(一)事故发生单位概况
苏州贺财机械有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:江苏省苏州市太仓市浏河镇珠江路55号6幢3号。车间;法定代表人:孙文章;注册资本:50万元整;成立日期:2023年10月18日;经营范围:一般项目:机械设备销售;汽车零部件及配件制造;金属表面处理及热处理加工;机械零件、零部件加工;机械零件、零部件销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
(二)事故现场情况
1.事故发生时间是2024年7月5日3时33分许,事故发生地点位于苏州贺财机械有限公司车间内;事发车间北墙中间顶部设有监控摄像头,记录了事发过程。
2.事发车间东西长约60m,南北宽约12m,车间内设有抛丸机、回火炉等设备及大量铁质焊接件。
3.车间顶部设有2台行车,东侧1台限重1.5t,西侧1台限重2.8t,均由手持无线遥控器操控,西侧限重2.8t行车附属有两套双肢吊索。
4.在距离车间西墙约14m、南墙约3.4m处,有1个类似矩形的铁质焊接件倒放在地面上,铁质焊接件长约2.7m,高约1.53m,厚约0.18m,底部设有4个方形孔洞,现场2.8t行车附属吊具的两个挂钩挂在底部由东向西数第3个方形孔洞上,行车挂钩和吊具呈拉直状态。
二、事故发生经过和救援情况
2024年7月5日,苏州贺财机械有限公司工人吴志奎在公司车间内使用桥式起重机搭配双肢吊索吊运一钢结构焊接件,在该钢结构焊接件吊运结束后将吊索卸载。3时33分许,吴志奎站在该钢结构焊接件北侧使用无线遥控器空载重新提升吊索过程中,吊索下端部吊钩钩挂到该钢结构焊接件,导致该钢结构焊接件向北侧倾倒,吴志奎被钢结构焊接件砸中,身体被压在钢结构焊接件下。
7时50分许,苏州贺财机械有限公司另一白班作业工人张挺,进入事发车间上班看到事故现场情况后,立即报告苏州贺财机械有限公司总经理孙亮并拨打120电话,120现场确认吴志奎人已死亡。
三、事故造成人员伤亡和经济损失情况
(一)事故造成人员伤亡情况
死者:吴志奎,男,云南昭通人,居民身份证号码:532126********1711。
(二)直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为109万元(包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等)。
四、事故发生的原因和事故性质认定
(一)事故直接原因
吴志奎在使用吊索吊装工件作业过程中操作错误,在空载重新提升过程中未将吊索下端部反钩到起重机吊钩上或上端部配件上,违反了《起重机械吊具与索具安全规程》(LD48-93)14.7.2.11的规定,导致起重机提升过程中吊索下端部钩挂到钢结构焊接件上,钢结构焊接件倾倒致其被砸中身亡。
(二)事故间接原因
1.⠼font face="仿宋_GB2312" >苏州贺财机械有限公司主要负责人未履行安全生产管理职责,未组织制定本单位吊装作业安全操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对员工安全生产教育和培训不足。
2.⠼font face="仿宋_GB2312" >苏州贺财机械有限公司未落实安全生产管理职责,未建立健全本单位吊装作业安全生产规章制度,对员工安全生产教育培训不到位。
(三)事故性质认定
经调查分析认定,苏州贺财机械有限公司“7.5”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.⠼/span>吴志奎,苏州贺财机械有限公司普工,使用吊索吊装工件作业过程中操作错误,在空载重新提升过程中未将吊索下端部反钩到起重机吊钩上或上端部配件上导致起重机提升过程中吊索下端部钩挂到钢结构焊接件上,钢结构焊接件倾倒致其被砸中身亡,对事故的发生负有直接责任,鉴于当事人已死亡,免于追究其责任。
2.⠼/span>孙亮,苏州贺财机械有限公司总经理,作为公司主要负责人,未组织制定本单位吊装作业安全操作规程;未有效实施本单位安全生产教育和培训计划,未履行安全生产管理职责,对事故的发生负有责任。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,对其实施行政处罚。
(二)对责任单位的处理建议
苏州贺财机械有限公司未落实安全生产管理职责,未建立健全本单位吊装作业安全生产规章制度,对员工安全生产教育培训不到位,是事故的责任单位。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,对其实施行政处罚。
六、事故防范措施和建议
(一)事故发生后,太仓市应急管理局责令苏州贺财机械有限公司暂时停止生产,严格按照事故“四不放过”原则进行处理,并将处理情况报事故调查组备案;同时对全厂进行全面的事故隐患排查,并认真落实隐患整改工作。
(二)苏州贺财机械有限公司应深刻吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求,建立健全安全生产规章制度和安全操作规程,加强对职工安全生产教育和培训,特别是掌握本岗位的安全操作技能,杜绝事故再次发生。
(三)苏州贺财机械有限公司应深刻吸取事故教训,认真履行安全生产管理职责,加强现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
(四)属地政府、职能部门应举一反三,做好事故警示教育工作,督促企业落实安全生产主体责任,加强对危险作业的现场安全监管,防范类似事故发生。
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