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苏州宏达德泰纸业有限公司“9•9”物体打击事故调查报告

时间:2024-12-26 11:17来源:太仓市应急管理局访问量:
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2024年9月9日10时3分,在苏州宏达德泰纸业有限公司内发生一起物体打击事故,造成一人死亡。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,太仓市人民政府委托,成立了由市应急管理局牵头,市公安局、总工会、沙溪镇人民政府等部门有关人员组成的苏州宏达德泰纸业有限公司“99”物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请市纪委监委、检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故有关单位及事故相关人员进行调查取证,对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生相关单位概况

苏州宏达德泰纸业有限公司,类型:有限责任公司(中外合资);住所:太仓市沙溪镇;法定代表人:张成洲;注册资本:12800000元;成立日期:1999年09月13日;经营范围:生产销售纸管系列产品;从事纸及纸制品的批发、进出口业务(不涉及国营贸易管理商品,涉及配额、许可证管理商品的,按国家有关规定办理申请)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

枣庄市志胜运输有限公司,类型:有限责任公司(自然人独资);住所:山东省枣庄市峄城区榴园镇王庄村驻地;法定代表人:姚志胜;注册资本:50万元整;成立日期:2017年11月02日;经营范围:普通货物、货物专用运输(冷藏保鲜、罐式、集装箱)、大型货物运输(一类)、货物包装服务、信息咨询、货物运输配载、代理车辆登记及车检手续;停车场服务;汽车维修;石膏、水渣、建筑材料、室内装修服务、汽车配件销售、日用百货销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

枣庄市榴园纸业有限公司,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);住所:山东省枣庄市薛城区邹坞镇西邹坞村枣曹路南;法定代表人:许星;注册资本:1000万元整;成立日期:2000年08月08日;经营范围:一般项目:纸浆制造;纸制品制造;纸和纸板容器制造;纸浆销售;纸制品销售;再生资源销售;再生资源加工;再生资源回收(除生产性废旧金属)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:货物进出口(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)。

(二)事故现场情况

事故发生地点位于苏州宏达德泰纸业有限公司原料仓库南侧;苏州宏达德泰纸业有限公司办公楼、仓库门口设有监控摄像头,记录了事发过程涉事车辆为半挂车,主车牌号为鲁DA7329,挂车牌号为鲁DKF61挂,车辆最大允许牵引质量为40000,该车辆停靠在苏州宏达德泰纸业有限公司北侧成品仓库入口处,南北向停放,经现场勘查,该仓库入口处有个坡度约10度的斜坡。涉事车辆所载货物为枣庄市榴园纸业有限公司纸管原纸,单个纸管原纸宽度为1580mm,直径为1205mm,重量为1352Kg,事故发生时,该半挂车上留有20个纸管原纸,摆放形式为直立放置。涉事半挂车车尾处地面上掉落有2个纸管原纸,车尾处有血迹,上述纸管原纸为原横放在半挂车纸管原纸二层位置,涉事半挂车上纸管原纸上部距离地面高度约2.7米,甲板距离地面约1.1米。

(三)事故相关单位关系

苏州宏达德泰纸业有限公司向枣庄市榴园纸业有限公司购置纸管原纸。根据双方订货单显示,运输费用由供方提供,客户要求装车方式为下层站装上层滚装。

涉事车辆系驾驶员赵军军、王福合以及枣庄市志胜运输有限公司法定代表人姚志胜共同合资购买,涉事车辆挂靠在枣庄市志胜运输有限公司名下。赵军军在运满满平台上承接了纸管原纸的货物运输订单,托运人系宿迁满运软件科技有限公司,承运人系赵军军。

二、事故发生经过和救援情况

2024年9月9日9时35分许,驾驶员王福合、赵军军驾驶货车运送纸管原纸到达沙溪镇半泾村29组102号院内,9点51分许开始卸货,赵军军站在半挂车车厢上纸管原纸上部(离地高约2.7米)辅助卸货。10时02分,王福合驾驶货车开到北侧成品仓库避雨,赵军军站在第二层后用手推纸管原纸防止其发生滚动;10时03分,在半挂车开到仓库门口时,位于二层横放的纸管原纸向车尾处发生滚动,赵军军试图用手抵住滚动的纸管原纸,后被其打落至地面并被纸管原纸砸中身体,现场人员见状立即拨打110和120求救,赵军军送医院经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成人员伤亡和经济损失情况

(一)事故造成人员伤亡情况

死者:赵军军,男,山东枣庄人,居民身份证号码:370402********6938。

(二)直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为153万元(包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等)。

四、事故调查、原因分析和事故性质认定

(一)事故调查和原因分析

根据视频监控分析:赵军军和王福合运输纸管原纸到厂后,赵军军始终站立在上层纸管原纸处进行装卸货作业,期间未采取任何安全防护措施,后为避雨,赵军军指挥王福合将涉事车辆开至北侧仓库处,后在车辆行驶过程中将原先起到固定作用的木楔移除。因北侧仓库入口处有坡度,车辆入库过程中位于二层的两个纸管原纸向车尾处发生滚动,赵军军遇险后处置不当,伸手试图用身体去阻挡滚动的纸管原纸,后被其打落至地面并被纸管原纸砸中。

根据调查,事发时,纸管原纸运输已经完成,已进入处于卸货现场作业过程,且根据《货物运输交易协议》,承运人服务不包括装卸货现场相关内容。枣庄市志胜运输有限公司作为运输单位制定了《安全生产操作规程》和《驾驶员和车辆安全生产管理制度》等安全规章制度,并于2024年5月至8月每月均对赵军军开展过安全教育培训,能提供书面的教育培训台账资料。

综合以上调查,赵军军辅助装卸货作业行为无生产作业安排,在未确认现场条件安全的情况下,私自移除起到固定纸管原纸作用的木楔,后遇到险情时处置不当,最终被打落至地面并被纸管原纸砸中身亡,赵军军对这起事故负有全部责任。

(二)事故性质认定

经调查分析认定,苏州宏达德泰纸业有限公司“99”物体打击事故一起生产安全责任事故

五、事故责任分析和对责任人的处理建议

赵军军辅助装卸货作业行为无生产作业安排,在未确认现场条件安全的情况下,私自移除起到固定原纸纸管作用的木楔,后遇到险情时处置不当,最终被打落至地面并被原纸纸管砸中身亡,赵军军对这起事故负有全部责任。鉴于当事人已死亡,免于追究其责任

六、事故防范措施和建议

(一)事故发生后,太仓市应急管理局责令苏州宏达德泰纸业有限公司暂时停止生产,严格按照事故“四不放过”原则进行处理,并将处理情况报事故调查组备案;同时对全厂进行全面的事故隐患排查,并认真落实隐患整改工作。

(二)苏州宏达德泰纸业有限公司应举一反三,吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的要求,进一步健全安全生产规章制度和安全操作规程,强化对外来司机安全生产教育和培训,将岗位安全操作规程落到实处,杜绝事故再次发生。

(三)枣庄市志胜运输有限公司应深刻吸取事故教训,认真履行安全生产管理职责,全面开展运输人员安全教育培训工作,提高运输人员安全意识、风险防范水平和紧急避险处置能力。

(四)属地政府、职能部门应举一反三,做好事故警示教育工作,督促企业落实安全生产主体责任,加强企业外来人员现场安全监管,防范类似事故发生。

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