各镇人民政府，十大老牌网赌平台经济开发区港区、新区管委会，市各委、办、局、台、中心、行、公司，各市属企业，部省驻太单位，健雄学院：

《关于进一步规范社会医疗保险工作的意见》已经市政府第5次常务会议讨论通过。现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年十二月五日

关于进一步规范社会医疗保险工作的意见

为认真贯彻落实党的十七大提出的"加快建立覆盖城乡居民社会保障体系"，"着力改善民生，促进社会和谐"和省委、省政府"加快城乡就业社保一体化"的要求，更加扎实、快速地推进本市城乡统筹的社会保险制度建设，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的有关规定，结合本市实际，就进一步规范社会医疗保险工作提出如下意见：

一、社会医疗保险的参保范围及对象

本市社会医疗保险包括基本医疗保险、住院医疗保险、居民医疗保险。各险种的参保范围及对象为：

（一）基本医疗保险

1.本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等用人单位（以下简称用人单位），都应按照属地管理原则为本单位人员依法参加基本医疗保险；

2.以灵活就业性质参加企业职工基本养老保险的人员；

3.就业年龄范围内参加养老保险的被征地农民；

4.在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员；

（二）住院医疗保险

1.16周岁以上参加养老保险的被征地农民；

2.本市户籍的五、六十年代精减退职人员；

3.1992年12月31日之前为城镇户籍，参保时达到法定退休年龄的居民；

4.城镇重症残疾人员；

5.用人单位中参加农村养老保险的人员。

（三）居民医疗保险

1.本市户籍未纳入基本医疗保险、住院医疗保险的所有城乡居民；

2.持有两年以上暂住证的外来务农人员；

3.本市全日制大专院校非本市户籍的在校学生；

4.其它符合条件的人员。

二、社会医疗保险缴费基数及比例

（一）基本医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市政府批准后每年公布；缴费比例为职工工资总额的10%。

1.职工的医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中用人单位缴纳8%，职工缴纳2%，职工缴纳部分由用人单位按月从工资中代扣代缴；

2.灵活就业人员按照基本医疗保险缴费基数的10%按年缴纳；

3.公务员补充医疗保险在基本医疗保险缴费比例的基础上，单位增加4%；

4.企业在按规定参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。

（二）住院医疗保险的缴费基数同基本医疗保险。缴费比例为5%，其中职工由用人单位缴纳4%，个人缴纳1%；其它人员按5%的缴费比例于结算年度初按规定一次性缴纳；实行一次性缴费的被征地农民按每人6000元的标准筹集。

（三）居民医疗保险费实行定额缴费，并由市政府公布缴费标准。

（四）参加基本医疗保险和住院医疗保险的人员，必须同时参加大病补充医疗保险，费用均由个人承担，并于结算年度初一次性缴纳。

三、社会医疗保险险种衔接

（一）对未达到企业职工基本养老保险和农村社会养老保险退休年龄的社会医疗保险参保人员，在规定的参保范围内各险种之间可以转换，并享受相应的医保待遇。

（二）对达到企业职工基本养老保险和农村社会养老保险退休年龄，并符合条件办理养老保险退休手续时，可一次性选择社会医疗保险种类，按规定办理医疗保险退休手续，之前参加社会医疗保险各险种的实际缴费年限可以进行折算：

1.选择基本医疗保险的，原参加居民医疗保险和住院医疗保险的缴费年限分别按4：1和2：1的关系折算；

2.选择住院医疗保险的，原参加居民医疗保险和基本医疗保险的缴费年限分别按2：1和1：1的关系折算；

3.选择居民医疗保险的，按居民医疗保险的规定缴费并享受待遇。

居民医疗保险缴费年限折算成住院医疗保险或基本医疗保险的实际缴费年限时，只限于年龄在16周岁以上参保缴费的实际年限。

社会医疗保险险种转换的管理办法由市劳动保障行政部门另行制定。

四、社会医疗保险费的补缴

参加社会医疗保险后应当连续不间断缴费，对在规定期限内应缴费而未缴费的人员，视为中断参保。在恢复参保缴费时，可以对中断期间的医疗保险费进行补缴，补缴后的次月起享受相应医疗保险待遇，补缴期间所发生的医疗费用，医疗保险基金不予结付；也可以直接恢复缴费满六个月后开始享受医疗保险待遇。

（一）基本医疗保险的补缴。

1.对中断缴费及应参保未参保缴费年限（限2001年1月1日以后）的补缴，按补缴当年度的补缴基数和缴费比例补缴。

2.符合规定按月领取养老金或退休金的参保人员，在办理基本医疗保险退休手续时，必须符合以下条件：

（1）基本医疗保险最低缴费年限必须男满25年、女满20年；基本医疗保险的实际缴费年限必须满5年。2000年12月31日之前企业职工基本养老保险的缴费年限可视同基本医疗保险缴费年限。

（2）灵活就业性质的被征地农民，其最低实际缴费年限必须满10年。

对未达到上述规定的，在办理退休手续时按当年度公布的补缴基数和7%的缴费比例实行一次性补缴，补缴的医疗保险费全部记入统筹基金。

（二）住院医疗保险的补缴。

1.对符合规定按月领取养老金或退休金的参保人员，在办理住院医疗保险退休手续时，其住院医疗保险的实际缴费年限必须满15年，不足15年的按基本医疗保险的补缴基数和5%的缴费比例实行一次性补缴；已经办理养老退休手续的也可以按上述标准一次性补缴不足年限的医疗保险费。

2.对不能按月领取养老金或退休金的参保人员，实行延期缴费满15年后停止缴费，终身享受医疗保险待遇。

五、社会医疗保险个人帐户的记入

个人帐户的设定只限于基本医疗保险，住院医疗保险和居民医疗保险不设个人帐户。个人帐户于每结算年度初全额预先记入。社会医疗保险结算年度起止时间为每年的4月1日至次年的3月31日。

（一）结算年度起始月46周岁以下的参保人员按当年度缴费基数的3.4%记入；

（二）结算年度起始月46周岁（含46周岁）以上按当年度缴费基数的4.4%记入；

（三）退休人员按上年度养老金总额的5.4%记入，年养老金总额低于5000元的，按5000元为准。

（四）下列人员在参加基本医疗保险的基础上，每人每年增加个人帐户的记入额度：参加公务员补充医疗保险46周岁以下的增加180元、46周岁以上的增加280元、退休人员增加380元。建国前老工人增加500元。国家级劳动模范增加400元；省级劳动模范增加300元；地市级劳动模范增加200元；本市级劳动模范增加100元。

六、社会医疗保险的待遇

社会医疗保险参保人员在本市定点医疗机构或定点零售药店（以下简称定点单位）就医或购药时，应持劳动保障卡划卡结算；因急诊、门诊特定项目、异地就医、转外就医所发生的医疗费用，先由个人现金结付后，再持本人就医凭证、原始发票、相关病史资料、费用明细清单等到市医保中心按规定报销。

（一）门诊医疗待遇

1.基本医疗保险门诊医疗费用按以下规定程序结付：

（1）先由个人帐户支付。

（2）个人帐户用完后设起付标准，标准为在职人员800元，退休人员600元，公务员补充医疗保险参保人员的起付标准为在职人员600元，退休人员400元。

（3）超过起付标准在2500元以内的门诊医疗费用由统筹基金结付，标准为在职人员65%，退休人员75%。统筹基金结付的门诊医疗费用以2500元为封顶线。公务员补充医疗保险的门诊统筹基金结付比例为在职人员80%，退休人员90%。由统筹基金结付的公务员补充医疗保险参保人员和建国前老工人的门诊医疗费用以5000元为封顶线。

2.住院医疗保险的门诊医疗待遇由统筹基金根据参保人员性质不同，限额按比例结付，全年结付医疗费用限额400元，结付比例为在职人员30%，退休人员40%。

3.居民医疗保险的门诊医疗待遇由统筹基金根据医疗机构等级不同，限额按比例结付。全年结付医疗费用限额300元，在一级及以下的医疗机构就医的结付比例为40%，二级及以上医疗机构就医的结付比例为30%。

（二）门诊特定项目医疗待遇

门诊特定项目包括：尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗、白血病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、慢性肾功能衰竭、肝硬化、红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、硬皮病、骨髓纤维化或异常增生、特发性炎症性肌病、家庭病床、老年性白内障等。

1.基本医疗保险和住院医疗保险门诊特定项目的待遇标准为：

（1）尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗、白血病（以下总称一类门诊特定项目）的药品及治疗专项医疗费用在6万元以内的，由统筹基金结付90%；6万至20万元按照住院医疗保险待遇标准结付。

（2）重症精神病、慢性肾功能衰竭、肝硬化、红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、硬皮病、骨髓纤维化或异常增生、特发性炎症性肌病、家庭病床（以下总称二类门诊特定项目）的药品及治疗专项医疗费用在3000元以内的，由统筹基金结付80%。

（3）单纯性老年性白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的医疗费用，在2400元以内的，由统筹基金结付80%。

2.居民医疗保险门诊特定项目的待遇标准为：

（1）一类特定项目：6万元以内的医疗费用由统筹基金结付45%，6万至10万元由统筹基金结付40%。

（2）二类特定项目：2000元以内的医疗费用由统筹基金结付40%。

（3）老年性白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的医疗费用，在2400元以内的由统筹基金结付30%。

（三）门诊慢性病项目医疗待遇

门诊慢性病项目是指病情严重且达到医保规定的临床指标的高血压、糖尿病、慢性肝炎、器质性心脏病、短肠综合症、血友病、脑血管意外、风湿性疾病等。其待遇标准为：

1.基本医疗保险的参保人员发生在2000元以内的医疗费用，由统筹基金结付80%。

2.住院医疗保险的参保人员发生在1000元以内的医疗费用，由统筹基金结付80%。

3.居民医疗保险的参保人员发生在1000元以内的医疗费用，由统筹基金结付40%。

门诊特定项目与门诊慢性病项目的管理办法由市劳动保障行政部门根据上级有关要求和本市医疗保险基金运行情况会同卫生等相关部门另行制定。

（四）住院医疗待遇

结算年度内参保人员发生在起付标准以上至最高支付限额之间的住院医疗费用，由统筹基金分段按比例结付。第二次住院的起付标准为所住等级医院首次起付标准的50%，第三次及以上住院的起付标准均为所住等级医院首次起付标准的25%；参保人员连续住院超过180天的，按每180天支付一次起付标准；同一病种出院后七天内再次住院的免支付起付标准；精神病人在专科医院治疗精神病的免支付起付标准。

1.基本医疗保险的住院医疗费用按以下规定程序结付：

（1）起付标准：在职人员在三级（含转诊）医院1000元、二级医院600元、一级医院400元；退休人员在三级（含转诊）医院700元、二级医院450元、一级医院300元。起付标准由参保人员自负。

（2）超过起付标准至6万元之间的住院医疗费用，由统筹基金分段按比例结付：

①1万元以下：在职人员结付84%、退休人员结付88%；

②1万元至2万元：在职人员结付88%、退休人员结付92%；

③2万元至6万元：在职人员结付90%、退休人员结付94%。

④6万元至20万元之间的住院医疗费用，由大病补充医疗保险基金统一结付90%。

（3）大病补充医疗保险基金结付住院医疗费用以20万元为封顶线；公务员补充医疗保险参保人员的住院医疗费用不设封顶线。

2.住院医疗保险的住院医疗待遇同基本医疗保险的住院医疗待遇。

3.居民医疗保险的住院医疗费用按以下规定程序结付：

（1）起付标准：三级（含转诊）医院1000元、二级医院500元、一级医院150元。起付标准由参保居民自负。

（2）超过起付标准至6万元之间的住院医疗费用，由统筹基金分段按比例结付：

①1万元以下：一级医院结付60%、二级及以上医院结付50%；

②1万元至2万元：一级医院结付65%、二级及以上医院结付55%；

③2万元至6万元：一级医院结付70%、二级及以上医院结付60%；

④6万元至10万元：统一结付75%。

（3）居民医疗保险基金结付住院医疗费用以10万元为封顶线。

（五）以上所称医疗费用必须符合我市社会医疗保险药品目录范围和医疗服务项目结付范围的规定。本市社会医疗保险药品目录和医疗服务项目实行准入制度，市劳动保障行政部门应根据《苏州市社会医疗保险用药范围》和《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》的规定，结合社会医疗保险基金运行情况确定支付比例，并根据本市定点医疗机构的用药习惯，将疗效确切、应用广泛、价格低廉的药品及预防免疫药品增补入本市社会医疗保险结付范围。

（六）以上起付标准及自负比例未作特别规定的，公务员补充医疗保险参保人员和建国前老工人均减半。社会医疗保险待遇中的起付标准和自负比例部分均由参保人员自负。

（七）本市社会医疗保险待遇将随经济和社会发展水平逐步提高，由市劳动保障行政部门提出调整意见并报市政府批准后实施。

七、社会医疗保险的扶持政策

（一）基本医疗保险：

1.以灵活就业人员性质参保的被征地农民，市、镇（区）财政各补助缴费额的10%，最长补助期限为10年。

2.就业年龄范围内的城镇重症残疾无业人员的缴费比例为10%，其中个人缴纳2%，市再就业基金补助4%，市残疾人就业保障金补助2%，镇残疾人就业保障金补助2%。

（二）住院医疗保险：

1.实行逐年缴费的被征地农民，市、镇（区）财政各补助缴费额的25%，最长补助期限为15年；实行一次性缴费的被征地农民，征地时年龄在75周岁以下的，市、镇（区）财政各补助1500元，75周岁以上的各补助2000元。

2.城镇老居民由市财政补助缴费额的60%，其中低保人员及重症残疾人员由市财政全额补助；五、六十年代精减退职人员由市财政全额补助。

（三）居民医疗保险：

市、镇（区）两级财政对参保居民按不低于缴费额70%的比例补助。其中对《十大老牌网赌平台社会医疗救助及重点优抚对象医疗补助实施办法》规定的低保对象和重点优抚对象的个人缴费部分由医疗救助基金全额补助，本市全日制大专院校非本市户籍的学生只享受市财政补助。

以上对被征地农民的补助比例均为完全失地的补助标准，部分失地的补助按失地比例递减。财政对实行逐年缴费的被征地农民及老居民医疗保险费的补助，实行先缴后补。

八、社会医疗保险基金的管理

（一）社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。社会医疗保险基金当年度不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由市财政负责承担。

（二）用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳社会医疗保险费，用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴社会医疗保险费的，由征缴部门责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入医疗保险统筹基金。用人单位发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。

（三）建立社会医疗保险风险准备金。主要用于突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用和社会医疗保险基金收不抵支时调剂使用。风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。风险准备金的具体使用由市劳动保障行政部门提出，经财政部门审核后，报市政府备案。

（四）建立长效预防保健机制。为提高市民身体素质，社会医疗保险基金可适当支付医疗预防、医疗保健等相关费用。具体办法由市劳动保障行政部门根据上级部门有关规定另行制定并报市政府批准后实施。

（五）财政部门负责社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

（六）各有关部门应加强对社会医疗保险基金欺诈行为的监管和查处。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门处理。

劳动保障行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关部门及人员按照相关法律规定进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。

公安部门应当对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

九、社会医疗保险定点单位管理

（一）社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经劳动保障行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

（二）劳动保障行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

（三）社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。对定点单位发生的门诊医疗费用实行按实结算，住院医疗费用实行定额结算，结算办法由劳动保障行政部门另行制定。对定点单位提交的结算单据经审核符合规定的医疗费用结付90~95%，其余部分待年终考核后予以相应拨付。对收治参保人员较多、业务量较大的定点单位，可给予适量的周转金。

（四）卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，积极配合劳动保障行政部门加强对定点单位医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

（五）定点单位在医疗保险服务过程中，应当执行本市社会医疗保险用药范围、社会医疗保险医疗服务项目结付范围目录；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。定点医疗机构医务人员对参保人员使用自费或部分自费的药品和诊疗项目前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。定点医疗机构的医务人员应当为参保人员提供医疗诊治服务，执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方。

（六）参保人员可凭定点医疗机构执业医师开具的医疗处方，在定点医疗机构或定点零售药店配购药品，也可直接持就医凭证到定点零售药店划卡购买非处方药。参保人员在定点社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，社会医疗保险统筹基金结付比例应予以相应提高。参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名使用。参保人员遗失就医凭证的应及时挂失并补办。

（七）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，对定点单位实行分级动态管理。有关管理办法由劳动保障行政部门另行制定。

（八）劳动保障行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。任何单位与个人都有权举报定点单位、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由劳动保障行政部门按查实违规、违法金额的20%予以奖励，奖励金额最低300元，最高1万元，举报奖励等经费由同级财政安排。举报奖励实施办法由劳动保障行政部门另行制定。

十、根据以支定收的原则，建立离休人员专项医疗统筹基金，单独建帐、专款专用，在制度范围规定内的医疗费用实报实销。六级以上革命伤残军人享受基本医疗保险的优惠政策。

十一、本意见自二○○九年一月一日起实施。凡与本意见不一致的，以本意见为准。

十二、本意见由市劳动保障行政部门负责解释。