上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司

"1.16"机械伤害事故调查报告

2017年1月16日10时06分，十大老牌网赌平台安监局接港区管委会报称"位于港区的上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司厂内平板车伤人，伤者伤势严重。"

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，十大老牌网赌平台安监局受市政府委托牵头成立了上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司"1.16"机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司

㈡事故发生时间：：2017年1月16日8时许

㈢事故发生地点：上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司二车间

㈣事故类别：机械伤害事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：142万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司，地址：十大老牌网赌平台港口开发区滨江大道（钢材剪切配送中心区内），法人代表：顾永发；注册资本：15280万元整；公司类型：有限责任公司；成立时间：2007年4月6日；营业期限：2007年4月6日至2037年4月5日；经营范围：生产、加工、销售直缝焊钢管、螺旋缝焊接钢管、钢结构件、钢管配件；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、事故发生经过及救援情况

2017年1月16日8时许，在位于十大老牌网赌平台港区的上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司二车间内，维修组组长许家财躺在该车间南跨的一台电动轨道平车下的地面对平车进行维修作业。此时，车间工人王四清（男，50岁，安徽巢湖人）使用操作手柄移动平车准备去装货，平车的移动造成许家财受到挤压而受伤，随即许家财被送往十大老牌网赌平台人民医院抢救，经抢救无效后于当日9时49分死亡。

四、事故原因分析和事故性质

对相关人员询问调查了解情况：2017年1月16日8时不到，上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司二车间拼接工孙运念(男，43岁，山东莒南县人)将车间南跨的电动轨道平车的故障情况口头告诉了维修组组长许家财，随后两人各自离开。8时左右，许家财一人躺在平车下的地面上进行维修，维修现场未设置警示标志及切断电源，也无其他人员进行现场监护。此时，二车间工人王四清不知平车下方有人维修，未对平车操作的安全条件进行仔细检查确认的情况下，操作控制手柄移动平车往东开，平车移动几秒即前行了3米左右，平车挤压到了在下方维修作业的许家财。

现场勘查情况：该电动轨道平车位于二车间南跨西侧，停放在东西向铺设的轨道上，下部装有4个滑轮，平车平台长6米，宽2.98米，平台下方靠近西侧滑轮位置处有一把扳手，维修现场无任何安全警示标志。

经查阅上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司相关安全管理制度及安全操作规程，公司规定维修人员在设备故障处理时应悬挂警示牌并告诫操作人员不得随意摘取警示牌。

㈠ 事故直接原因：

许家财维修作业时未采取设置安全警示标志及切断电源等有效安全措施；王四清未确认平车安全条件的状况下即移动平车，是造成事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2.上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司未就《设备检维修安全管理制度》、《设备维修人员安全操作规程》及相关的安全操作规程对许家财、孙运念及王四清进行书面的安全生产教育培训，无相关培训记录。

3. 上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司未有效督促员工执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，造成员工在设备维修审批流程及实际维修过程中存在违反公司制度及操作规程的情况出现，存在安全事故隐患。

㈢事故性质

事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司及主要负责人未认真履行安全生产管理职责，事故隐患排查不到位，对员工安全生产培训教育欠缺，员工安全意识薄弱，违反操作规程而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠许家财未按照公司制定的《设备维修人员安全操作规

程》的规定进行维修作业，违反安全操作规程，是事故的直接责任方。鉴于许家财已经死亡，免予追究相关责任。

㈡ 上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司未对员工进行岗位

相关的安全生产规章制度及安全操作规程的教育培训、未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是事故的责任方。建议十大老牌网赌平台安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司实施行政处罚。

㈢ 宋俭，上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司总经理，未认

真履行安全生产职责，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患。建议十大老牌网赌平台安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对宋俭实施行政处罚。

㈣ 监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉

政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并 将对属地监管部门安全生产"党政同责、一岗双责"的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈤ 王四清在未完全确认平车周边环境是否安全的情况

下操作平车启动，对事故发生负有一定责任。建议公安机关依法调查处理。

㈥ 要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做

好安全普及教育工作

㈦事故发生后，已责令上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司

立即暂停生产，按照事故"四不放过"原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。

六、整改要求

㈠上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全生产放到重要的位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

㈡上海佳方钢管集团十大老牌网赌平台有限公司要结合事故对全公司职工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，各车间应结合本车间的实际情况开展教育培训，杜绝违章违规操作，确保生产安全。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理