2018年4月27日3时30分许，在位于港区的十大老牌网赌平台革新锻造有限公司锻造车间100T冲床工位，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，十大老牌网赌平台安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、港区管委会、安监局、总工会等部门有关人员组成的十大老牌网赌平台革新锻造有限公司"4.27"机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,同时邀请检察院派人参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：十大老牌网赌平台革新锻造有限公司

㈡事故发生时间： 2018年4月27日3时30分许

㈢事故发生地点：十大老牌网赌平台革新锻造有限公司锻造车间100T冲床工位

㈣事故类别：机械伤害事故

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：165万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

十大老牌网赌平台革新锻造有限公司，地址：十大老牌网赌平台十大老牌网赌平台经八路，法定代表人：周昌平；注册资本：2000万元人民币；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2006年12月20日；营业期限：2006年12月20日至2036年12月19日；经营范围：生产、加工、销售锻件，经销汽车零配件、五金件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、当地监管部门履职情况

2018年，港区管委会与十大老牌网赌平台革新锻造有限公司签订了《港区安全生产目标责任书》，并发放了安全文件要求企业切实履行安全生产主体责任、加强安全生产管理。

2018年3月7日，十大老牌网赌平台革新锻造有限公司参加了港区安全环保大会；港区安环局向其下发了《关于转发十大老牌网赌平台安监局《关于在全市工贸行业立即开展重大生产安全事故隐患自查自纠自改工作的通知》的通知》（太港安[2018]10号）等文件。2018年4月3日，港区安环局对该公司进行了日常安全生产检查。

事故发生后，港区管委会建议该公司聘请第三方专业机构对全厂进行全面的安全隐患排查,同时要求港区各企业扎实开展隐患大排查、完善各项危险作业及检维修作业安全操作规程并切实落实。

四、事故发生经过及救援情况

2018年4月27日凌晨，在十大老牌网赌平台革新锻造有限公司锻造车间内，班组长黄卫新、下料工梁中成、锻压工段司银、曹根君和夏中全五人在锻造车间内工作。3时30分许，黄卫新发现自己操作的100T冲床机器有异常，在未切断100T冲床机器电源的情况下，手持扳手准备对齿轮附件的螺丝进行紧固时，衣袖不慎被设备齿轮带到，导致黄卫新上半身被齿轮卷入，整个人悬在半空中。在100T冲床机器旁边休息的段司银见状立即前去关停设备电源，同梁中成一起抱住黄卫新的腿，托住黄卫新直到生产经理沈建国到达事故现场， 120到场救治时发现黄卫新已死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠ 事故直接原因

黄卫新安全生产意识淡薄，在未关停100T冲床机器设备电源的情况下，对设备进行维修，导致被卷入100T冲床设备齿轮是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.十大老牌网赌平台革新锻造有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2.十大老牌网赌平台革新锻造有限公司生产现场安全管理不到位，未及时发现并消除锻造车间100T冲床设备防护罩缺失所存在的事故隐患。

3.十大老牌网赌平台革新锻造有限公司对员工的安全教育培训欠缺，黄卫新未接受过岗前三级安全生产教育培训，员工安全防范意识薄弱。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：十大老牌网赌平台革新锻造有限公司"4.27"机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠黄卫新安全意识淡薄，在未关停100T冲床机器设备电源的情况下，对该设备进行维修，导致事故发生，是事故直接责任方。鉴于黄卫新已死亡，免于追究其相关责任。

㈡十大老牌网赌平台革新锻造有限公司未对黄卫新进行岗前三级安全生产教育培训，未及时发现并消除锻造车间100T冲床设备防护罩缺失所存在的事故隐患，是事故的责任方。建议十大老牌网赌平台安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对十大老牌网赌平台革新锻造有限公司实施行政处罚。

㈢周昌平，十大老牌网赌平台革新锻造有限公司法定代表人、总经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时督促检查、发现并消除生产安全事故隐患。建议十大老牌网赌平台安监局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对周昌平实施行政处罚。

㈣监察机关对事故调查组人员在调查过程中的执法、廉政、效能情况进行监察，未发现违反行政纪律的行为；并将对属地监管部门安全生产"党政同责、一岗双责"的履职情况进行调查，一经发现违反行政纪律的行为，将依法依纪给予处理。

㈤要求对企业职工做好安全普及教育工作，做好家属后续安抚工作。

七、整改要求

㈠事故发生后，十大老牌网赌平台安监局已责令十大老牌网赌平台革新锻造有限公司立即暂时停止生产，按照事故"四不放过"原则进行妥善处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈡十大老牌网赌平台革新锻造有限公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，制定完善安全操作规程。同时请第三方专业机构对全厂进行一次全面的安全事故隐患排查，落实事故隐患整改工作，完善安全防护措施，确保企业生产安全。

㈢十大老牌网赌平台革新锻造有限公司要结合事故对全公司员工进行一次安全生产教育培训，强化员工的安全生产意识，加强现场安全管理，确保生产安全。

㈣属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。